2017/02/22
طرح تحول سلامت درحالي سومين سال اجراي خود را سپري مي‌کند که بسياري از واقعيت‌های تلخ اجراي آن، البته در کنار رضايتمندي نسبي بيماراني که در بخش بستري، هزينه‌هاي آنها به مراتب در مقايسه با سال‌هاي قبل کاهش پيدا کرده، آشکار شده است. ناکارآمدشدن اين طرح به دلایل گوناگون ازجمله ناپايداري منابع، بالارفتن هزينه‌هاي سرسام‌آور اجراي اين طرح براي مردم و صندوق‌هاي بيمه‌اي اصلي و مکمل و همچنين بي‌اعتنايي به قوانين حاکم ازجمله قانون برنامه پنجم توسعه بروز کرده است.
بلند‌پروازي و توجه‌نکردن به مشکلات عديده پيش‌آمده سبب شد که مقام عالي وزارت بهداشت در مراسم افتتاحيه پايتخت فرهنگي جهان اسلام در تالار رضوي آستان قدس رضوي اعلام آمادگي کند که با رهبران کشورها و همکارانشان در حوزه سلامت بتوانند دستاوردهاي مهم طرح سلامت را به اشتراک بگذارند و تجارب ارزشمند اين طرح را به آنها منتقل کنند! اين سخنان درحالي گفته مي‌شود که ربيعي، وزير تعاون، کار و رفاه اجتماعي که متولي صندوق‌هاي بيمه‌اي و درماني بزرگ کشور است در نيمه دوم دي سال جاري در يک برنامه زنده تلويزيوني به‌دنبال هجمه‌هايي که از سوي وزير بهداشت، عليه وزارتخانه رفاه و اتهام عدم همراهي و همکاري با طرح تحول سلامت صورت گرفت، زبان به سخن گشود و در يک اعتراف ديرهنگام به اشتباه خود و صندوق‌هاي بيمه‌اي و درماني تحت پوشش اذعان کرد و به صراحت گفت: «خطاي من، اين بود که به گفته کارشناسان که گفتند بار مالي اين‌قدرها نمي‌شود، اعتماد کردم و حالا به صراحت مي‌گويم که اشتباه کردم.» همچنين درحالي‌که وزير بهداشت، موفقيت طرح تحول سلامت را به استناد دو نوبت تقدير سازمان بهداشت جهاني مجددا به رخ کشورهای منطقه و جهان و مخالفان طرح مي‌کشاند، همکاران او در استان‌ها مي‌کوشند با متوقف‌کردن ارائه خدمات درماني به بيمه‌شدگان تأمين اجتماعي از طريق پذيرش دفترچه‌هاي تأمين اجتماعي، اين روي سکه را که به خطرافتادن امنيت ملي کشور و از چشم‌انداختن کارآمدي دولت را از منظر 40 ميليون کارگر و خانواده آنهاست، به نمايش بگذارند. رئيس سازمان تأمين اجتماعي که با وزير بهداشت هم نزديکي دارد، به‌دنبال متوقف‌شدن ارائه خدمات درماني به بيمه‌شدگان ازطريق دانشگاه علوم پزشکي و بي‌اعتبارشدن دفترچه‌هاي درماني بيمه‌شدگان تأمين اجتماعي، به اصفهان رفت و در جلسه‌اي با حضور مقامات مسئول، براي اولين‌بار زبان به انتقاد از طرح تحول سلامت در يک جلسه عمومي گشود و گفت: «دو سال است که با رئيس سازمان مديريت و آقاي دکتر هاشمي صحبت مي‌کنيم و داد مي‌زنيم که اين (طرح تحول سلامت) يک چاهي است که بايد ته آن بسته شود.» او با اشاره به مصوبه مجلس مبني‌بر انتشار هشت هزار ميليارد تومان اوراق قرضه براي تسويه بدهي‌هاي سازمان بيمه سلامت مي‌گويد: «شما هشت هزار ميليارد تومان از پول اين مملکت را به بيمه سلامت داديد که اين سازمان هم الان به پزشکان و ديگران اوراق مي‌دهد. مگر طلب با طلب فرق مي‌کند؟ دانشگاه از من طلبکار است، بنده هم از دولت طلب دارم.» نوربخش اضافه مي‌کند: «من اگر همه سازمان تأمين اجتماعي را بفروشم، باز هم پاسخگو نخواهيم بود. شما هم اگر به‌جاي هشت هزار ميليارد، 16 هزار ميليارد اوراق چاپ کنيد، باز هم کم است.» مديرعامل سازمان تأمين اجتماعي در بخشي از صحبت‌هاي بي‌پرده خود در اين جلسه، هزينه‌هاي ناشي از طرح تحول سلامت را به «سونامي» تشبيه کرده و مي‌افزايد: «اين يک سونامي است که آمده، موجش ايجاد شده و الان بخشي از آن را ما (سازمان تأمين اجتماعي) داريم، مي‌بينيم.» او با اشاره به تعليق قرارداد موقت دانشگاه علوم پزشکي اصفهان با تأمين اجتماعي مي‌گويد: «انتظار من اين است که رئيس دانشگاه درگير چنين بي‌تدبيري‌هايي نشود... شما را هدايت مي‌کنند به سمت چهار تا بيمه‌شده بدبخت و آدم پابرهنه.» ملاحظه کنيد چگونه طرح تحول سلامت طی اجرا از سوي دو وزارتخانه متولي با ارزيابي‌هاي متفاوتي روبه‌رو شده است اما آنچه واقعيت دارد با اين وضع طرح تحول سلامت قابل تداوم نيست؛ هرچند وزارتخانه بهداشت، درمان و آموزش پزشکي با بزرگ‌نمايي‌هاي غيرواقعي، اين طرح را آن‌چنان به‌عنوان موفقيت دولت يازدهم مطرح کرده که حتي قدرت تصميم‌گيري و بررسي کارشناسي آن از سوي رئيس‌جمهوری، معاول اول و سازمان برنامه‌وبودجه سلب شده و کسي قادر به يک تصميم‌گيري صحيح و کارشناسي نيست و جلساتي که به اين منظور در دفتر معاون اول رئيس‌جمهوري و سازمان برنامه‌وبودجه تشکيل شده، بدون نتيجه‌گيري تعطيل شده است.
اما براي اينکه طرح تحول سلامت بتواند در ادامه، مسير درستي را مطابق با پايداري منابع و قوانين و مقررات حاکم طي کند، بايسته‌هاي زير بايد مورد توجه قرار گيرند:
1- از زمان اجراي تحول سلامت به‌تدريج هزينه‌هاي درمان در سازمان تأمين اجتماعي، حدود سه‌برابر شده و اين سازمان براي تأمين هزينه درماني و جاري خود، متوسل به گرفتن وام با بهره‌هاي بالا از سيستم بانکي و وادارکردن شرکت‌هاي سرمايه‌گذاري به پرداخت سود ولو از طريق دريافت وام از بانک‌ها و همچنين انتشار 80 هزار ريال اوراق مشارکت و در ترهين قرارگرفتن بيمارستان‌ها و ساختمان‌هاي تأمين اجتماعي و وزارت رفاه به منظور پرداخت ديون گذشته سازمان بيمه سلامت به مراکز درماني شده است. ادامه اين روند و تحمل بار مالي سنگين از عهده صندوق‌هاي بيمه‌اي و درماني خارج است. از همه مهم‌تر با توجه به پذيرش اشتباه و سهل‌انگارانه برخورد‌کردن رئيس شوراي‌عالي خدماتي درماني در پذيرش افزايش چند ده‌‌برابري تعرفه‌هاي پزشکي و اعتراف ديرهنگام مديرعامل سازمان تأمين اجتماعي بر چاه ويل‌خواندن طرح تحول سلامت، لازم است شوراي‌عالي خدمات درماني تشکيل جلسه داده و ابعاد بار مالي اين طرح مجددا مورد بررسي قرار گيرد و شجاعانه نسبت به تعديل تعرفه‌ها، متناسب با واقعيت بودجه‌اي و منابع قابل وصول کشور تصميم‌گيري شود.
2- يکي از ايرادات اساسي در نحوه اجراي طرح تحول سلامت، بي‌توجهي و بي‌اعتنايي به قوانين بالادستي و سياست‌هاي کلي سلامت در قالب قانون برنامه پنجم توسعه و ديگر قوانين حاکم بر اين حوزه بوده است. بر‌اساس چنين رويکردي، درمان‌محوري به‌جاي توجه به پيشگيري، پزشک‌محوري به‌جاي خدمات‌محوري و بيمارمحوري به‌جاي سلامت‌محوري مورد توجه وزارت بهداشت قرار گرفته که در کنار تعميق شکاف درآمدي در کادر درماني به بالارفتن سرسام‌آور هزينه‌هاي درماني طرح تحول به‌شدت دامن زده است.
3- همان‌طور که اشاره شد با توجه به سخن وزير تعاون، کار و رفاه اجتماعي در بررسي‌نکردن دقيق ابعاد بار مالي ناشي از افزايش تعرفه‌هاي پزشکي و دوبرابر‌کردن ضريب K، باید بار مالي ناشي از اين طرح دقيقا مورد بررسي قرار گيرد و با توجه به حضور رئيس سازمان برنامه‌وبودجه و وزير اقتصاد و دارایي در شوراي‌عالي خدمات درماني، مشخص شود که آيا دولت توان چنين پرداختي را دارد؟ درغير‌اين‌صورت به تعبير مديرعامل سازمان تأمين اجتماعي، طرح تحول سلامت، چاه ويلي است که بايد ته آن بسته شود.
4- حتي در صورت پذيرش تمام و کمال دولت در تخصيص منابع طرح تحول سلامت، وزارت بهداشت بايد در چارچوب قانون، متعهد به سطح‌بندي همه خدمات تشخيصي و درماني بر‌اساس نظام ارجاع مبتني‌بر پزشک قانوني، تهيه راهنماهاي باليني، پياده‌کردن طرح ژنريک نظام دارويي ملي کشور و سرعت‌بخشيدن در الکترونيک‌کردن پرونده سلامت مردم را در اولويت‌هاي اصلي اجراي اين طرح قرار دهد. همچنين حالا که اثرات تصميمات احساسي و شتابزده دو وزارتخانه مذکور در بيمه‌کردن بالغ بر 11 ميليون نفر از افرادي که تحت هيچ پوشش بيمه‌اي نبوده‌اند يا از خلأهاي قانوني بهره جسته و به دريافت دفترچه‌هاي رايگان روي آورده‌اند، در کسري بودجه منابع طرح تحول سلامت آشکار شده است با انجام آزمون وسع نسبت به حذف افراد غيرنيازمند از پوشش بيمه سلامت رايگان اقدام کنند
5- تجربه سه سال گذشته نشان داد که صندوق‌هاي بيمه‌اي، بنگاه‌هاي اقتصادي و اجتماعي هستند و نحوه اداره اين صندوق‌ها، منوط به داشتن تجربه‌ها و تخصص‌هاي لازم در حوزه اقتصاد و مسائل مربوط به توسعه در ابعاد گوناگون آن است؛ بنابراین، باید تجديدنظر در انتخاب مديران عالي اين صندوق‌ها در‌راستاي تخصص‌محوري با رويکردهاي اقتصادي و اجتماعي در دستور کار جدي هيأت‌امناي صندوق‌هاي بيمه‌اي قرار گيرد.