گفت‌وگوی سپید با محسن ایزدخواه درخصوص ابلاغیه رئیس‌جمهور جهت تفکیک سهم درمان حق بیمه توسط کارفرمایان:یک تراژدی بزرگ

محسن ایزدخواه در گفت‌وگو با خبرنگار روزنامه سپید، ابلاغ بند «و» تبصره «7» قانون بودجه سال 97 کل کشور از سوی رئیس‌جمهوری را مورد نقد قرار داد و گفت: «به نظر من اینکه در راستای اجرای بند «و» تبصره «7» بودجه سال 97، از طرف دفتر ریاست جمهوری دستورالعملی صادر می‌شود مبنی بر اینکه سهم درمان تفکیک شود و توسط کارفرمایان به حساب جداگانه‌ای ریخته شود، یک تراژدی بزرگ و عدم درک درست از حل و فصل مسائل واقعی در سازمان تامین اجتماعی است.» وی افزود: «اگر بخواهیم متوجه شویم که چرا در این برهه زمانی این تراژدی و فاجعه رخ داده، لازم است کمی به عقب برگردیم.

این ماجرا درواقع برمی‌گردد به آغاز طرحی درحوزه بهداشت و درمان کشور با عنوان «طرح تحول سلامت». وزارت بهداشت در دولت آقای روحانی‌، صورت مسئله را به‌خوبی تشخیص داد. یعنی اینکه واقعا هزینه‌های کمرشکن درمان سالانه بین 5 تا 7 درصد جمعیت کشور را به شدت تحت تاثیر قرار می‌داد و حتی طبقه اجتماعی آنها را عوض می‌کرد. ضمن اینکه آثار ویرانگر تورم در حوزه بهداشت و درمان تقریبا دو و نیم برابر سایر بخش‌ها است. اما مشکل از اینجا آغاز شد که وزارت بهداشت تصور کرد برای اینکه این بار مالی و این فشار کمرشکن را از روی دوش مردم بردارد، می‌تواند بدون اعتنا به برنامه پنجم توسعه کشور که خط مشی‌ بسیار واضح و آشکاری دررابطه‌ با مقوله‌هایی از قبیل نظام ارجاع، برنامه پزشک خانواده، راهنماهای بالینی و ... را ترسیم کرده است، طرح تحول سلامت را با مجموعه‌ای از تصویب‌نامه‌های داخلی و غیرداخلی به مرحله اجرا درآورد.» ایزدخواه اضافه کرد: «تصور وزارت بهداشت این بود که می‌تواند از پنجره افزایش قیمت‌ها، انگیزه لازم را هم در بین مراکز بیمارستانی و هم در بین پزشکان ایجاد کند. این بود که کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات پزشکی را با نرخ‌های جدید تدوین کرد و تعرفه‌های پزشکی گاها تا چندصد برابر افزایش پیدا کرد.»
سنگ بنای کج 
در شورای عالی بیمه گذاشته شد
معاون سابق سازمان تامین اجتماعی به واکاوی روند تصویب افزایش تعرفه‌های پزشکی در گام سوم طرح تحول سلامت پرداخت و گفت: «مرجع تصویب اولیه این کتاب تعرفه‌های پزشکی، شورای عالی بیمه سلامت بود. متاسفانه سنگ بنای کج در این شورای عالی بیمه سلامت گذاشته شد و سهل‌انگاری وزارت رفاه و سازمان‌های بیمه‌گر مثل تامین اجتماعی، بیمه سلامت، خدمات درمانی نیروهای مسلح و سایر خریداران خدمت در رابطه با این مقوله موجب شد که تعرفه‌های جدید در این کتاب به تصویب برسد و در نهایت به تصویب هیئت وزیران هم برسد. بنابراین سنگ بنای کج در همین شورای عالی بیمه و با سهل‌انگاری یا ضعف کارشناسی یا خدای ناکرده بی‌توجهی به تضاد منافع تصویب شد و اجرای طرح تحول سلامت و افزایش چندصد برابری خدمات و قیمت دارو و تجهیزات پزشکی در نهایت منجر به این شد که سازمان‌های بیمه‌ای که مهم‌ترین آنها تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایران بودند، از پس این هزینه‌ها برنیامدند به طوری که در 3 و نیم سال گذشته و همزمان با اجرای طرح تحول سلامت، هزینه‌های درمان سازمان تامین اجتماعی، دو برابر 52 سال گذشته شد و از طرفی 1500 میلیارد تومان ذخایر سازمان تامین اجتماعی در حوزه درمان نیز هزینه شد ولی این سازمان همچنان به عنوان یکی از بزرگترین بدهکاران صورت‌حساب‌های درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی و مراکز درمان اعم از عمومی و خصوصی قرار دارد.» 
محسن ایزدخواه خاطرنشان کرد: «سهل‌انگاری دیگری که صورت گرفت، این بود که بدون اینکه برآیند درستی از هزینه‌ها، آثار و پیامدهای بیمه همگانی داشته باشند، نزدیک به 11 میلیون نفر را به صورت رایگان تحت پوشش بیمه درآوردند بدون اینکه بررسی کنند و یا با آزمون وسع سنجشی داشته باشند که آیا همه این 11 میلیون نفر مستحق هستند یا خیر؛ که البته سرریز بالای هزینه‌های این 11 میلیون نفر هم متوجه سازمان بیمه سلامت شد.»
80 درصد فشارهای طرح تحول
متوجه بیمه‌ها شده است
ایزدخواه با بیان اینکه این فشارهای سنگین اقتصادی، ناشی از اجرای طرح تحول سلامت بود، اظهار داشت: «بررسی‌ها نشان داده است که بیش از 75 تا 80 درصد بار مالی طرح تحول سلامت متوجه سازمان‌های بیمه‌گر شده است. متاسفانه مسئولین سازمان تامین اجتماعی به دلیل لاپوشانی و پنهان‌کاری حاضر نشدند بیان کنند که با چه کسر بودجه‌های شدیدی روبه‌رو شدند. البته ممکن است در سال جدید یا اواخر سال گذشته اذعان کرده باشند که طرح تحول سلامت آسیب‌های جدی به این سازمان رسانده است ولی همانطور که گفتم، اصل ماجرا و کسری بودجه شدید این سازمان را به درستی اعلام نکردند. به طوری که بودجه سال 96 سازمان تامین اجتماعی گویای این واقعیت تلخ است که بیش از 25 درصد منابع مالی این سازمان از طریق و وام و استقراض تامین شده است.»
عضو هیئت مدیره موسسه مطالعات دین و اقتصاد در ادامه این گفت‌وگو به چالش‌های پیش‌آمده بین وزارتخانه‌های رفاه و بهداشت اشاره کرد و گفت: «نهایتا به علت چالش‌های بزرگی که بین سازمان تامین اجتماعی یا به عبارتی وزارت رفاه و وزارت بهداشت درمورد عدم پرداخت به موقع صورت‌حساب‌های مراکز درمانی انجام گرفت، جلسات مختلفی در ریاست‌جمهوری و حتی با حضور شخص رئیس‌جمهور برگزار شد. ازجمله جلسه‌ای که در نتیجه آن، صورت‌حساب‌های مراکز دانشگاهی و بیمارستانی به بانک رفاه کارگران داده شد تا این بانک بلافاصله حدود 60 درصد این هزینه‌ها را پرداخت کند و بدهی‌ها و انباشت بدهی‌ها به حساب سازمان تامین اجتماعی منظور شود. اما این مسئله هم نتوانست چاه ویل طرح تحول سلامت را بپوشاند و بعد از مدتی به علت پرداخت وام‌های خارج از قاعده از سوی بانک رفاه کارگران به تامین اجتماعی، بانک مرکزی بانک رفاه را مورد مواخده قرار داد و از پرداخت وام‌های دیگر به تامین اجتماعی و سازمان‌ها اقماری آن منع کرد.»
هزینه‌های درمان تامین اجتماعی
در 3 سال و نیم گذشته
2 برابر 52 سال قبل است
وی افزود: «روند انباشت بدهی‌ها همچنان رو به تزاید است. آنطور که پیش‌بینی می‌شود، بیش از یک سال یا یک سال و نیم است که سازمان تامین اجتماعی باوجود هزینه‌های طرح تحول سلامت که در سه سال و نیم گذشته 2 برابر 52 سال گذشته شده است، نتوانسته به موقع این صورتحساب‌ها را پرداخت کند. از طرفی این بدهی‌ها، تضاد و شکاف بین تامین اجتماعی و وزارت بهداشت را عمیق‌تر کرده است تاجایی که مدیران وزارت بهداشت به جای اینکه با واقع‌نگری به موضوع توجه کنند، چنین تصور کرده‌اند که سازمان تامین اجتماعی نمی‌خواهد سهم درمان را به موقع به وزارت بهداشت، مراکز درمانی، کلینیکی و پاراکلینیکی پرداخت کند. ظاهر این قضیه را که نگاه می‌کنیم، تاحدودی درست و منطقی به نظر می‌رسد. چرا؟ به این علت که سازمان تامین اجتماعی نزدیک به 3 و نیم میلیون نفر مستمری بگیر دارد و اولویت پرداخت حقوق و مزایای مستمری‌بگیران، از پرداخت هزینه‌های درمان بیشتر است.» ایزدخواه جهت تاکید بر این مسئله، ماجرای حقوق‌های معوقه بازنشستگان صندوق فولاد را یادآور شد: «مستحضر هستید که صندوق فولاد حدود 80 هزار نفر بازنشسته دارد. وقتی این صندوق نتوانست به موقع حقوق بازنشستگان خودش را پرداخت کند، بازنشستگان صندوق فولاد بارها و بارها و به عناوین مختلف دست به اعتراض، تحصن، بستن جاده‌های ترانزیتی و ... زدند و بالاخره هم از طریق اهرم فشار توانستند حقوق خودشان را هرچند با تاخیرهایی دریافت کنند. حالا تصور کنید اگر تامین اجتماعی با داشتن حدود 3 و نیم میلیون نفر مستمری‌بگیر بخواهد مستمری‌هایش را به موقع پرداخت نکند، با قطعیت می‌توان گفت که ممکن است امنیت ملی کشور را تحت تاثیر قرار دهد. بنابراین متاسفانه سازمان تامین اجتماعی و وزارت رفاه، نخواستند یا نتوانستند آن قدرت چانه‌زنی لازم را داشته باشند که به دولتمردان تفهیم کنند که این سازمان با کسری شدید منابع درآمدی روبه‌رو است و اگر بخواهد به موقع و به هنگام هزینه‌های درمان را پرداخت کند، قادر نخواهد بود حقوق 3 و نیم میلیون مستمری‌بگیر که حقوق بیش از 75 درصد آنها معادل حداقل حقوق بازنشستگی بر اساس استانداردهای شورای عالی کار است، به موقع پرداخت کند.»
دولت، جزیره‌ای فکر می‌کند
این پژوهشگر حوزه رفاه و تامین اجتماعی در ادامه مصاحبه با خبرنگار روزنامه سپید، گفت: «آنچه عرض شد، یک سوی ماجرا بود. اما به نظر من به دلیل اینکه دولت جزیره‌ای فکر می‌کند و آن انسجام لازم و نگاه سیستمی در مجموعه دولت وجود ندارد، در هنگام تصویب لایحه بودجه در هیئت وزیران و پس از آن در مجلس شورای اسلامی، یک بند قانونی که در ابتدا بند «ز» بود و پس از اصلاحات، تبدیل به بند «و» شد، به تبصره 7 قانون بودجه سال 97 الحاق کردند که بر اساس آن، سازمان تامین اجتماعی مکلف شد که تمامی سهم درمان از مجموع ماخذ کسر حق بیمه را در حسابی نزد خزانه‌داری کل با عنوان «بیمه درمان تامین اجتماعی» متمرکز نماید و سازمان تامین اجتماعی این منابع را بر اساس قانون تامین اجتماعی هزینه کند.» 
وی ادامه داد: «در تاریخ 22 اردیبهشت سال 97، از سوی دفتر ریاست جمهوری این بند از لایحه بودجه به وزارتخانه‌های بهداشت و رفاه و سازمان برنامه و بودجه ابلاغ شد. در این ابلاغ، درواقع بند «و» تبصره 7 بودجه سال 97 تشریح شده و گفته شده که لازم است حسابی نزد خزانه‌داری کل به کارفرمایان معرفی شود و آنها سهم درمان حق بیمه خود را توسط کارفرما یا بیمه‌شده، مستقیما به حساب خزانه‌داری کل واریز کنند که دراینجا به عقیده من یک فاجعه بزرگ رخ داده است. البته درست است که این بند قانونی به تصویب نمایندگان مردم در مجلس شورای اسلامی رسیده و شورای نگهبان هم آن را تایید کرد و مراحل قانونی آن طی شده ولی دقت کنید که همین ماده قانونی می‌تواند چه فاجعه‌ای را بیافریند.»
ایرادات ابلاغیه
اولین مسئله این است که در ابلاغیه رئیس‌جمهور از عبارت «9 بیست و هفتم» استفاده شده است. درحالی که در ماده 29 قانون تامین اجتماعی گفته شده: «9 از ماخذ حق بیمه». ماخذ حق بیمه هم به این صورت است که 20 درصد با کارفرما است، 7 درصد با کارگر است و 3 درصد هم سهم دولت است که جمع اینها، 30 درصد می‌شود. درواقع «9 سیُم» درست است نه 9 بیست و هفتم. هرچند که پیش از این هم خیلی‌ها به صورت غلط مصطلح این 9 بیست و هفتم را به کار برده‌اند ولی عبارت غلطی است بنابراین اولین خطایی که در ابلاغیه رئیس‌جمهور در اجرای بند و تبصره 7 صورت گرفته، این است.»
رئیس سابق هیئت مدیره صندوق روستاییان و عشایر کشور ادامه داد: «نکته دومی که باز مورد بی‌اعتنایی قرار گرفته، این است که این 9 سیم، فقط صرف هزینه درمان به معنی اخص کلمه نیست. در ماده 3 قانون تامین اجتماعی، به تعهدات الف و ب اشاره شده است. این بند الف و ب، شرحی دارد که من فعلا از آن صرف‌نظر می‌کنم. ولی نکته که مهم اینجاست که از سهم درمان به جز آن چیزی که باید به بیمارستان‌ها، مراکز درمانی و کلینیکی و پاراکلینیکی پرداخت شود، هزینه‌های کفن و دفن مستمری‌بگیران و شاغلین، هزینه‌های جاری و چاپ دفترچه‌های بیمه، هزینه‌های همراه بیمار و آمبولانس و ... هم وجود دارد. مثلا درقانون تامین اجتماعی به صراحت اعلام شده که اگر سازمان تامین اجتماعی قادر نبود بیماری را درمان کند و این بیمار لازم بود به صورت اورژانسی انتقال پیدا کند، سازمان موظف است هم هزینه‌های آن بیمار و همراه او را پرداخت کند. باز در قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به ارائه درمان مصوب مجلس شورای اسلامی، این اختیار به سازمان تامین اجتماعی داده شده که از سهم درمان بتواند درمانگاه و بیمارستان ایجاد کند.» وی افزود: «در این ابلاغ، منهای آن بی‌توجهی به مسئله 9 سیم، این ملاحظات درنظر گرفته نشده که سازمان تامین اجتماعی باید برآورد کند که چه میزان از این هزینه‌هایی که ذکر شد، باید از مجموع مبلغ 9 سیم کسر شود.» ایزدخواه در ادامه، نقد دیگری به ابلاغیه رئیس‌جمهور وارد کرد: «نکته بعدی این است که حق بیمه به صورت یکپارچه در سازمان تامین اجتماعی دریافت می‌شود. اگر به عنوان مثال من سهم درمانم را پرداخت نکنم و بعد به یک حساب دیگر نزد خزانه‌داری کل بریزم یا نریزم، بعد این دفترچه‌های من اعتبار پیدا کند، چه مرجعی باید این مشکل را تشخیص دهد؟ اصلا چنین هماهنگی وجود ندارد. درصورتی‌که اگر من حق بیمه را کم پرداخت کنم، سازمان تامین اجتماعی با توجه به قوانین و مقررات حاکم می‌تواند از کارفرما جریمه بگیرد.»
ایزدخواه تصریح کرد: «این مسئله، یک به هم ریختگی و شوربختی بزرگ را متوجه سازمان تامین اجتماعی و بیمه‌شدگان آن می‌کند و من فکر می‌کنم که موجب به هم‌ریختگی، تضییع حقوق سازمان، تضییع حقوق بیمه‌شدگان و از همه مهمتر موجب درگیری بین کارگر، کارفرما و سازمان تامین اجتماعی می‌شود و پیش‌بینی می‌کنم که اگر براساس این ابلاغیه، قرار باشد بند «و» اجرا شود، فضای کسب و کار ما نسبت به سال‌های گذشته بدتر و بدتر خواهد شد.»
نادیده گرفتن استقلال 
سازمان‌های عمومی غیردولتی 
معاون سابق سازمان تامین اجتماعی بر استقلال سازمان‌های عمومی غیردولتی که در قوانین کشور آمده، تاکید کرد و گفت: «قوانین کلی درباره تامین اجتماعی یعنی قانون سازمان تامین اجتماعی و قانون مادر آن -قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی- به صراحت سازمان تامین اجتماعی را یک نهاد عمومی غیردولتی خطاب کرده و حتی در اساسنامه که مصوبه هیئت وزیران است، سازمان تامین اجتماعی و صندوق‌های بیمه‌ای را براساس یک شخصیت حقوقی دارای استقلال مالی، اداری، حقوقی و تشکیلاتی مورد خطاب قرار داده است. اینگونه دخالت‌ها می‌تواند استقلال این صندوق‌ها را مخدوش کند. حتی دیوان محاسبات کشور فقط به اندازه سهم دولت می‌تواند حساب‌های سازمان تامین اجتماعی را بررسی کند. به نظر من از آنجا که خود این سازمان مجمع و هیئت امنا دارد و سعی بر آن شده که به صورت حاکمیت شرکتی اداره شود، چنین دست‌اندازی به منابع آن، بی‌اعتنایی به حق‌الناس است.» 
وی در بخش پایانی این گفت‌وگو خاطرنشان کرد: «برآوردها نشان می‌دهد که همین امروز سازمان تامین اجتماعی بابت همان حق 3 درصد و سایر تهداتی که دولت به نیابت از جامعه کارفرمایی پذیرفته، بالغ بر 140 هزار میلیاد تومان بدهی دارد و علی‌رغم اینکه در قانون تامین اجتماعی، در قانون ساختار، در قوانین برنامه پنجم و ششم توسعه به صراحت اعلام شده که دولت علاوه بر اینکه باید بدهی‌های گذشته خودش به تامین اجتماعی را پرداخت کند، نباید اجازه دهد که بدهی جدیدی ایجاد شود، با بی‌اعتنایی به همه این قوانین، مجموعه بدهی‌های دولت بالغ بر 140 هزار میلیارد تومان شده و واریز کردن چنین پولی به حساب خزانه، این بی‌اعتنایی را بیشتر تقویت می‌کند و مخدوش شدن استقلال صندوق و بی‌اعتنایی به حق‌الناس است.»