2019/01/04
استعفاي حسن قاضي زاده هاشمي، وزير بهداشت و درمان سبب شد تا دعوا در درون دولت بالا بگيرد و همان افرادي كه در دولت با اشتباهي فاحش، پاي طرح ارائه شده از سوي وزير بهداشت را امضا كردند، اكنون رودرروي او قرار گرفته و بر سهم خواهي بيشتر او خرده بگيرند. براساس تحليل هاي كارشناسان، در دوسال ونيم گذشته، هزينه هاي درماني سازمان تأمين اجتماعي كه پشتوانه شمار زيادي از كارگران محسوب مي شود، دو برابر 52 سال گذشته شده است.
اتفاقي كه البته پيش تر از سوي كارشناسان پيش بيني شده بود. برآوردهاي ارائه شده از تحليل هاي كارشناسان حوزه اقتصاد سلامت، نشان مي دهد هزينه هاي درماني كه به طور مستقيم يا غيرمستقيم از جيب مردم پرداخت مي شد، اكنون پنج درصد نسبت به دولت محمود احمدي نژاد افزايش يافته است. در معنايي ديگر، ميزان پرداخت هزينه درمان از جيب مردم در پايان دولت احمدي نژاد، حدود 70 درصد بود و اين رقم اكنون قدرمطلق هزينه هاي درماني از جيب مردم، بالاتر رفته و نزديك به 75 درصد شده و باز هزينه سنگيني را بر دوش سازمان تأمين اجتماعي و سازمان بيمه سلامت تحميل كرده است. شايد بر همين اساس است كه يكي از كارشناسان ارشد در حوزه اقتصاد سلامت به كنايه خطاب به نوبخت و ديگر مسئولان دولت كه عليه قاضي زاده هاشمي موضع گيري مي كنند، تأكيد مي كند كه چوب بي دقتي خود را در شوراي عالي خدمات درماني مي خورند. او همچنين به وزير مستعفي بهداشت توصيه مي كند به جاي اينكه قهر كند، انتقادها به اين طرح را يك بار براي هميشه مرور كند. همچنين برخي از تحليلگران انتظار داشتند كه قاضي زاده هاشمي خودخواسته در دولت دوم روحاني مشاركت نكند، زيرا معتقد بودند قابل پيش بيني بود كه طرح تحول سلامت، با شكست روبه رو شود.
انتخاب درست؛ اجرا غلط
محسن ايزدخواه، پژوهشگر حوزه اقتصاد سلامت در گفت وگو با <<شرق>> با اشاره به تاريخچه اجرائي شدن اين طرح مي گويد: در پايان دولت آقاي احمدي نژاد، به لحاظ ارائه خدمات درماني به مردم در وضعيت ناهنجاري قرار داشتيم. به طوري كه سالانه چيزي حدود پنج تا هفت درصد جمعيت ايران به واسطه هزينه هاي كمرشكن درمان، در خط فقر قرار مي گرفتند. از طرفي آثار تورمي اقتصاد در حوزه درمان، برخلاف ساير بخش ها دو ونيم برابر بود و ميزان پرداخت هزينه درمان از جيب مردم، حدود 70 درصد بود. بنابراين از منظر آسيب شناسي، دولت آقاي روحاني و وزارت بهداشت و درمان، مسئله را خوب تشخيص داده بود، اما در عمل با اجراي طرح تحول سلامت، اين طرح تبديل به يك بحران شد. اين كارشناس با بيان اينكه بارها پيش بيني شده بود كه ادامه اجراي طرح تحول سلامت، موجب نارضايتي وزارتخانه و ورشكستگي صندوق هاي بيمه اي و بالارفتن هزينه ها از جيب مردم خواهد شد، چرايي اين رخداد را پيش بيني كرده و مي گويد: وزارت بهداشت و درمان تصور مي كرد از پنجره قيمت ها و با چندبرابر كردن قيمت تعرفه هاي پزشكي، مي تواند انگيزه را در مراكز درماني براي استفاده از طرح تحول سلامت بالا ببرد. به همين خاطر، طرحي در شوراي عالي خدمات درماني به رياست وزارت رفاه ارائه داد كه پذيرش همين طرح، موجب بحران كنوني شد.
مسئولان چوب بي دقتي خود را مي خورند
ايزدخواه با كنايه به نوبخت و ديگر مسئولاني كه اكنون در مقابل اين طرح موضع مي گيرند، مي گويد: امروز اگر آقاي نوبخت و ديگران موضع گيري مي كنند، چوب بي دقتي خود را در شوراي عالي خدمات درماني مي خورند. در آنجا بايد آثار و پيامدهاي بالابردن ارزش نسبي خدمات را در نظر مي گرفتند، چراكه برخي از تعرفه هاي پزشكي بين 10 تا چند صد درصد رشد پيدا كرد. درواقع ضعف بنيان هاي كارشناسي در وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي و بي توجهي به تعارض منافعي كه در بين تصميم گيران شوراي عالي خدمات درماني وجود داشت، سبب بروز اين بحران شد.
هزينه درمان در 2.5 سال گذشته، دو برابر 52 سال گذشته
او با اشاره به پيش بيني اشتباه هزينه هاي تحميلي بر سازمان تأمين اجتماعي، توضيح مي دهد: مرحوم نوربخش در اولين جلسات شوراي عالي خدمات درماني، اعلام كرده بود كه اين طرح، حداكثر هزار ميليارد تومان بار مالي روي دوش سازمان تأمين اجتماعي خواهد گذاشت، اما شاهد بوديم كه در 2.5 سال گذشته، هزينه هاي اجراي اين طرح در حوزه تأمين اجتماعي، دو برابر 52 سال گذشته بود. بنابراين اگر مي بينيم امروز آقاي نوبخت آشفته مي شوند و از هزينه هاي سرسام آور طرح تحول سلامت ياد مي كنند، ناشي از تصميم هاي اين شورا بوده كه خود ايشان هم در آن عضو بوده و در نهايت نيز در هيئت دولت به تصويب رسيده است. به گفته او، مقاوله نامه هاي سازمان جهاني كار بر اين مسئله تأكيد دارند كه طرح هاي بيمه اي چنانچه منابع مالي پايدار نداشته باشند و در چارچوب محاسبات
بيمه اي صورت نگيرد، در بلندمدت تبديل به يك ضدارزش مي شوند. در واقع به جز هزينه هاي بخش بستري كه سهم بيمه شدگان را به شدت كاهش داد، در ساير بخش ها؛ قدرمطلق هزينه هاي درماني از جيب مردم، بالاتر رفت و نزديك به 75 درصد هزينه هاي درماني، به سازمان تأمين اجتماعي و سازمان بيمه سلامت تحميل شد. اين كارشناس حوزه اقتصاد سلامت در ادامه به بار مالي اين طرح بر تأمين اجتماعي تأكيد كرده و مي گويد: در دو سال گذشته، سازمان تأمين اجتماعي نتوانست به تعهدات خود به علوم پزشكي عمل كند، به همين دليل، اولين جايي‎ كه اعلام كرد دفترچه هاي تأمين اجتماعي را نمي پذيريم، استان اصفهان بود. مرحوم نوربخش به آن استان سر زد و به صراحت عنوان كرد كه اگر طرح تحول سلامت سازماندهي نشود، هزينه آن تمامي نخواهد داشت.
آقاي قاضي زاده هاشمي قهر نكند
او با كنايه به وزير بهداشت و درمان ادامه داد: چاره كار اين نيست كه آقاي قاضي زاده هاشمي قهر كند؛ بلكه يك بار هم كه شده، انتقادات را از آغاز اجراي طرح تحول سلامت بخواند. حتي گزارشی را مجمع تشخيص مصلحت نظام تهيه كرد و در آن اثبات شد كه اگر اين روندها ادامه يابد، هرگز هزينه هاي اين طرح، جبران پذیر نخواهد بود. ايزدخواه تصريح مي كند: تصور وزير بهداشت آن بود كه سازمان تأمين اجتماعي كارشكني مي كند و نمي خواهد به تعهدات خود عمل كند؛ اما تمام شواهد و قرائن نشان مي دهد كه سازمان تأمين اجتماعي در 2.5 سال گذشته، دو برابر 52 سال گذشته هزينه درمان كرده است و ذخاير ناشي از دريافت سهم درمان را نيز به پاي طرح تحول سلامت ريخته است و حتي برآوردها نشان مي دهد بدهي به مراكز دانشگاهي و دولتي نزديك به يك سال عقب مانده باشد. سازمان تأمين اجتماعي براي آنكه بتواند به تعهدات خود عمل كند، وام هاي هنگفتي هم از بانك ها مختلف از جمله بانك رفاه گرفته است؛ به طوري كه گزارش رسمي بانك مركزي ناشي از رسيدگي به صورت حساب هاي بانك رفاه نشان مي دهد، بانك مركزي بانك رفاه را از پرداخت وام خارج از چارچوب و سقف تعيين شده به سازمان تأمين اجتماعي منع كرده است.
بيمارستان هاي تأمين اجتماعي در ترهين اوراق مشاركت
ايزدخواه با اشاره به بدهي عظيم سازمان بيمه سلامت توضيح مي دهد: سازمان بيمه سلامت كه زيرمجموعه وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي بود، كوتاهي و قصوري در پرداخت صورت حساب هاي دانشگاه ها داشت كه سبب شد تا در مقطعي در سال هاي گذشته، متمم بودجه سنواتي تعيين شود و براساس آن مقرر شد بين پنج تا هشت هزار ميليارد تومان وام گرفته شود و به وزارت بهداشت و درمان پرداخت شود. اكنون بسياري از مراكز آموزش فني و حرفه اي و بيمارستان هاي تأمين اجتماعي در ترهين اوراق مشارکت قرار گرفت؛ درحالي كه در چارچوب مسائل اقتصادي، اوراق مشاركت را وقتي انتشار مي دهند كه مابازايي داشته باشند؛ اما هزينه هاي درمان ما بازايي ندارد و به عنوان بستانكاري وزارت بهداشت و درمان پرداخت شده است. بر اساس این بدهي انباشت شده سازمان بيمه سلامت به داروخانه ها، مراكز درماني و... اجتناب ناپذير بود و به همين دليل به دستور مقام معظم رهبري، حدود 500 ميليون دلار از صندوق توسعه ملي در اختيار سازمان بيمه سلامت قرار گرفت تا بتواند به بخشي از تعهدات خود عمل كند.
انتظار داشتيم قاضي زاده هاشمي در دولت دوم روحاني نباشد
ياسر باقري، كارشناس رفاه و سياست گذاري اجتماعي، نيز در گفت وگو با <<شرق>> مي گويد: از آغاز اجراي طرح تحول سلامت می شد حدس زد كه اين طرح با چالش روبه رو شود. نكته درخور توجهي كه مي توانيم در دولت هاي مختلف رد آن را ببينيم، اين است كه غالب دولت ها تلاش مي كنند با يك كلان سياست اجتماعي، شانس ديده شدن خود را با جلب نظر مردم افزايش دهند. دولت تدبير و اميد نيز دنبال چنين فضایي بود و جايي كه آماده چنين كلان سياست اجتماعي بود، وزارت بهداشت و درمان در حوزه سلامت بود.
اين كارشناس رفاه و سياست گذاري اجتماعي ادامه مي دهد: كارشناسان انتظار داشتند كه در دور دوم دولت آقاي روحاني، شاهد باشيم كه آقاي قاضي زاده هاشمي در وزارتخانه حضور نداشته باشند؛ زيرا مي دانستيم كه اين طرح با شكست روبه رو خواهد شد.
باقري با بيان اينكه برآورد حداقلي كه در آغاز اجراي اين طرح از هزينه ها صورت گرفته بود، نشان مي داد كه اين طرح بسيار هزينه زاست، ادامه مي دهد: با وجود اينكه اين طرح تكيه اش بر اين بود كه تنها برنده آن، مردم هستند؛ اما به شكل درخور توجهي برای كارگزاران اين حوزه (پزشكان) بود. در آغاز كار مي بينيد كه تعرفه ها به شكل درخور توجهي افزايش مي يابد كه در برخي مواقع، افزايش 300 درصدي را نيز نشان مي داد. اين افزاش تعرفه، گواه بر اين بود كه دير يا زود با هزينه گزافي روبه رو خواهيم شد كه جبران ناپذیر است. برندگان بازي به صورت درخور توجهي، پزشكان بودند و بخش ديگري كه بر هزينه ها افزود، طرح هايي بود كه در مناطق محروم اجرائي
می شد؛ به طوري كه براي ماندگاري پزشكان در مناطق محروم، هزينه هاي بالايي در نظر گرفته شد. در هر حال اينكه بيشترين تكيه در سياست گذاري، پول باشد، چنين هزينه هايي را ايجاد مي كند؛ درحالي كه دولت مي توانست از هزينه هاي موازي ديگري استفاده كند. در حوزه علوم پزشكي و دانشگاه ها پول خرج مي شود و تقريبا افراد به صورت رايگان مي توانند مدرك پزشكي بگيرند. در نتيجه دولت مي توانست در مقابل اين بار هزينه اي كه بر دولت تحميل مي شود، پزشكان را وادار كند كه در مناطق محروم فعاليت كنند و به دنبال پول پاشي نباشد. اين اقدام در ميان مدت، حتي همراهي پزشكان را هم به دنبال نداشت. در واقع در آغاز كار، رضايتي در بدنه جامعه پزشكان ايجاد شد؛ اما در ادامه آن، باز هم دچار نارضايتي ناشي از درون تبعيضي بودند.
هزينه هاي درماني 3 برابر شد
به گفته او، اتفاق رخ داده اتفاق عجيبي نبود و انتظار داشيم حتي زودتر رخ مي داد؛ اما با حمايت هايي كه از سوي سازمان تأمين اجتماعي و سازمان بيمه سلامت صورت گرفت، كار به جايي رسيد كه يكباره هزينه هاي درماني اين سازمان ها سه برابر شد و در نهايت مجبور شدند براي جبران بدهي ها برای دريافت تسهيلات اقدام كنند و كم كم عقب نشيني از اين بازي از سوي دولت آغاز شد.